医保是重大的民生工程，涉及70余万广水参保市民。服务质量、基金安全、人民期盼都是制约医保高质量发展的“拦路虎”。广水市医保局坚持以人民为中心，深入贯彻中央八项规定精神，转作风、树新风，巧用“三心”、采用“三线”、运用“三强”，趟出一条具有广水特色的高质量发展之路。

巧用“三心”优服务

经办靠前一小步，便民提升一大步。针对医保业务办理突出问题，广水创造性推出“三心”工作法，为老百姓排忧解难。

完善体系贴心服务。在402个村（社区）设立医保服务代办点，12个医保事项下放到村（社区），16个医保事项下放到镇（办），设立418个代收代办服务网点、551名专兼职经办服务人员将医保服务延伸到居民身边，构筑“15分钟医保服务圈”。

一事联办暖心服务。将“高效办成一件事”理念融入医保工作全过程，推行参保职工生育津贴“免申即享”，符合条件的参保女职工在定点医疗机构进行生育医疗费直接结算后，后台直接向生育女职工提供的账户拨付生育津贴，实现“零见面”“零跑腿”，手工（零星）报销、生育津贴拨付办理时限由20个工作日缩短为5个工作日。医保赋能精心服务。在定点医疗机构、定点零售药店免费部署329台IOT刷脸设备，解决未带卡、卡消磁和“一老一小”激活医保码困难群体看病就医困扰。推行网上缴费新模式，通过手机等途径网上缴费人数每年达55万余人，极大满足了高科技当下参保市民的缴费需求。推进“一人一档”数据库建设，建起的2.7万人数据库，实现精准化参保扩面。异地就医定点医药机构扩展到245家，实现了广水市异地定点医药机构结算全覆盖。打通了定点医院、医保、银行信息系统之间壁垒，实现了患者出院结算医保垫付基金次日到账的“日拨付”，7家医院享受“日拨付”110余万元。

采用“三线”护安全

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，广水建立三条红线全力维护医保基金安全。严管基金筑防线。上半年，广水市基本医疗保险基金总收入39202.32万元，总支出35930.69万元，当期结余3271.63万元，累计结余62376.01万元，其中，职工统筹基金当期结余788.43万元，累计结余23307.36万元；居民医保统筹基金当期结余2483.20万元，累计结余39068.65万元，总体运行平稳。

标准建设明界线。深入推进药品耗材追溯码应用，全面实现“码上”监管，截至目前，广水市31家定点医院，246家定点药店、288家村卫生室，全部完成了接口改造和测试，着力破解串换药品、倒卖医保药品等各类违法违规行为的难题。4月29日，药店追溯码上传启用强控，无码不结算，7月上线追溯码智能审核应用。同时加强电子处方应用，在2025年1月1日启用特药门诊电子处方结算之后，于7月1日启用门诊慢特病电子处方结算，累计完成结算4760笔，涉及医疗费用1658.28万元，医保基金支付1295.49万元。

全程监管守底线。设立岗位相互制衡机制，建立了财务、档案、重大决策等常规管理机制，拟定了经办内控暂行办法、工作职责框架图等制度或流程，明确了岗位职责和权限，明确授权范围和程序。组建医保执法队伍，配齐录音笔、执法记录仪等设备，形成了基金监管执法全过程记录制度、执法公示制度和重大执法决定法制审核制度，成立了案审、评估委员会，对医药机构定点准入、违规处理进行集体决策。扎实开展医保基金突出问题专项整治、基金监管宣传月等活动，积极参与省和随州交叉检查、飞行检查，在全市开展全覆盖核查，督导指引全市31家定点医疗机构246家定点药店完成了自查自纠工作，梳理问题217项，退回违规使用的医保基金172.7万元。根据省医保局、随州市纪委监委移交的“回流药”、死亡人员异常刷卡、公职人员执业药师挂靠等388条异常线索进行核查，中止定点药店58家、解除协议9家、终止协议2家、暂停医保基金拨付1家，向纪检监察机关移送问题线索数7条，组织处理追责问责152人，形成有效震慑。

运用“三强”建机制

“看病贵”是社会广泛关注的问题，广水在三个方面进行了有益探索。精准控费强效能。将全市开展住院业务的30家定点医疗机构全部纳入DIP支付范围，病种覆盖率达100%。持续推动特例单议工作，对超高费用病例、超长住院病例、重症病例、创新技术病例等特殊病例，实行“一事一议”，建起医疗机构与医保部门高效协同的沟通桥梁，让医疗机构在收治疑难复杂病症患者和在救治过程中使用新药、新技术时无后顾之忧。通过DIP支付方式改革，促使医疗机构精准控费，例均住院费用由2023年度的4571元下降到2024年度的4155元，降幅达9.1%。

动态调整强机制。今年以来，新增29项、废止1项、修订4项、调整30项医疗服务项目，动态下调12批共1232个挂网药品品规价格，及时公布药店药价风险数据，并对价格过高的药店下达整改通知。

结余留用强集采。通过集中采购大幅降低药品价格，从源头上解决老百姓看病贵和就医负担重的问题。今年以来，执行的10个批次药品集采包含435种药品，降幅最高超过60%，执行的耗材集采包含导管冲洗器、超声刀头等11类，平均降价超80%，挤出了高价医用耗材的价格水分。同时，积极落实集采配套激励政策，根据公立医疗机构第一至七批相关采购年度执行情况及考核结果，对九家公立医疗机构按政策进行了最终核算，奖励资金共计257.4万元，推动医保、医疗机构、参保群众三方共赢。

“在推进医保高质量发展的新征程上，广水医保推进作风建设的步伐永远在路上！”，广水市医保局负责同志表示。下一步，广水市重点抓好基金的“入口”和“出口”两大关口。入口方面重点强化基金征收，做到应收尽收，重点加强流动人口参保扩面工作，通过建立“一人一档”，抓住逢年过节的窗口期，有针对性开展征收；出口方面坚持“两条脚”走路，既要用好预算管理“良方”，辅以DIP付费改革“并驾齐驱”双管齐下，确保医疗机构治疗合理、收费规范、服务优质；又要用好科技腾飞这个“翅膀”，建立“电子眼”，在全市定点医药机构推广智能监控系统，升级大数据模型，发挥好药品追溯码“身份证”作用，用大数据精准打击药品回流骗保，加强数据贯通，让系统长出“火眼睛”，运用人工智能发现异常、预警风险，让监管更聪明、更精准、更有力，坚决管住、用好老百姓“救命钱”。