11月16日，市医保局与商保公司及第三方审核机构就医保经办引入智能审核系统进行会商探讨。

当今医疗保障体系日趋完备，医疗保险基金使用率稳步提高。然而，医疗保险管理压力也在日益增加，待审核材料数量急剧增长，药品和诊疗服务费用居高不下，欺诈和套保案件时有发生。疾病治疗过程与结果的非确定性，以及医疗保险管理的多方主体参与，使得医保经办过程逐渐复杂化，传统粗放式、低效率的医保经办模式难以适应当前社会需要。

会商中，第三方审核机构首先就参保人员基本信息库和药品、医疗服务价格库、疾病诊断编码和手术编码库，以及医疗业务知识库和本市医保规则库等，对共同构成了搭建智能审核系统所需的基础数据进行了分析讲解。通过基础数据存储及互联互通，形成专业化的智能审核规则知识库，用于支撑智能提醒、实时控制和审核监督等业务功能，对于提高医疗保险基金使用效率、保障医保基金安全、维护患者合法权益，以及规范院方诊疗行为具有实践意义。

市医保局相关负责人就审核保险公司引进的审核系统做了归纳总结。一是充分运用科技手段，完善管理水平。提前介入事前、事中、事后管理，找到问题线索。二是充分运用结果数据，查遗补漏问题，减少诊疗机构诊疗不当行为。三是充分运用互联互通，畅通联络渠道。对当前医保智能审核系统所使用的规则知识库包括运行规则19大类，共涉及病种、诊疗项目、非一线药物、急救抢救类、药品限价等19类进行了探讨。